15項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)操作流程-皮試
高級(jí)手臂皮內(nèi)注射模型>>點(diǎn)擊了解產(chǎn)品詳情
1、概念：
皮試是皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗(yàn)的簡(jiǎn)稱(chēng)。某些藥物在臨床使用過(guò)程中容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，如青霉素、鏈霉素、細(xì)胞色素C等，常見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)包括皮疹、蕁麻疹、皮炎、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、過(guò)敏性休克等，其中以過(guò)敏性休克最為嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致死亡。
2、定義：
為了防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，特別是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，規(guī)定一些容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗(yàn)，皮試陰性的藥物可以給病人使用，皮試陽(yáng)性的則禁止使用。這些需要做皮試的藥物被稱(chēng)為皮試藥物.皮膚試驗(yàn)是借助抗原、抗體在皮膚內(nèi)或皮膚上的反應(yīng)進(jìn)行免疫學(xué)檢測(cè)的方法。根據(jù)反應(yīng)機(jī)制不同可分為兩大類(lèi)，一類(lèi)為中合反應(yīng)皮膚試驗(yàn)，可觀察機(jī)體的體液免疫狀態(tài)；另一類(lèi)為超敏反應(yīng)皮膚試驗(yàn)，用來(lái)檢測(cè)機(jī)體的超敏反應(yīng)和細(xì)胞免疫狀態(tài)。錫克試驗(yàn)是衡量人體對(duì)白喉易感性或免疫程度的一種皮試。方法是注射一定量的白喉毒素于受試者前臂屈側(cè)皮內(nèi)。受試者如無(wú)免疫力，24～48小時(shí)，局部皮膚出現(xiàn)紅腫，直徑在1～2厘米者為陽(yáng)性反應(yīng)。相反，受試者如有免疫力，其血清中含有足量的抗毒素抗體，能中和注入的毒素，局部不出現(xiàn)紅腫，為陰性反應(yīng)。此試驗(yàn)除用來(lái)測(cè)定機(jī)體對(duì)白喉的易感性以外，還可檢測(cè)白喉預(yù)防接種后是否產(chǎn)生免疫力。其實(shí)質(zhì)是毒素、抗毒素的體內(nèi)中和反應(yīng)。I型變態(tài)反應(yīng)（見(jiàn)變態(tài)反應(yīng)）皮膚試驗(yàn)是變應(yīng)原與特異性抗體IgE（免疫球蛋白E）在皮內(nèi)進(jìn)行的一種反應(yīng)。引起I型變態(tài)反應(yīng)的抗原，經(jīng)注射或劃痕后，可在10～20分鐘內(nèi)引起紅腫反應(yīng)，如青霉素皮試，異種動(dòng)物血清皮試等。本試驗(yàn)陽(yáng)性者表示對(duì)該抗原過(guò)敏。
3、準(zhǔn)備工作
首先應(yīng)當(dāng)制備試驗(yàn)用抗原，如有合格商品可直接購(gòu)買(mǎi)。可以作為變應(yīng)原的物質(zhì)種類(lèi)繁多，例如動(dòng)物皮毛、家禽羽毛、鴿糞、昆蟲(chóng)、螨類(lèi)、真菌、花粉、雜草、物理粉塵和各種食品等都可能成為變應(yīng)原。不同抗原的制備方法不同，但一般包括以下幾個(gè)步驟：①收集原料；②粉碎與勻漿；③脫脂與提��；④過(guò)濾與分離；⑤分裝保存。分裝保存之前應(yīng)對(duì)提取產(chǎn)物進(jìn)行鑒定。首先必須經(jīng)過(guò)無(wú)菌試驗(yàn)、急性毒性試驗(yàn)和熱原檢查，保證提取產(chǎn)物無(wú)明顯的毒副作用；還要測(cè)定產(chǎn)物的蛋白含量，用凱氏定氮法或磷鎢酸沉淀法標(biāo)定出總氮單位或蛋白氮單位。變應(yīng)原的范圍很廣，難以做得完全，所以查找變應(yīng)原需依靠患者的病史和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以將可疑范圍縮小,學(xué)樣成功的機(jī)會(huì)就大得多。一般醫(yī)院和衛(wèi)生所都能做藥物過(guò)敏試驗(yàn)，多在注射室完成；防疫部位在一些免疫接種之前有時(shí)也要做皮膚試敏；其余的均在變態(tài)反應(yīng)科或檢驗(yàn)科的專(zhuān)門(mén)實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，除具備各種專(zhuān)用試驗(yàn)器材之外，還應(yīng)備有意外搶救的藥品及設(shè)施。試驗(yàn)部位應(yīng)清洗干凈，嚴(yán)格消毒，以免皮膚的不潔物引起非特異性反應(yīng)或感染。當(dāng)皮膚患濕疹、感染、皮炎或外傷時(shí)不宜進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。正在或近日服用免疫抑制劑或抗組胺藥物者也不宜進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。
4、類(lèi)型及方法
皮膚試驗(yàn)的最常用部位是前臂曲側(cè)，因此處皮膚較為光滑細(xì)膩，而且便于試驗(yàn)操作和結(jié)果觀察。按正規(guī)作法，左右兩臂一側(cè)作試驗(yàn)，另一側(cè)作對(duì)照。需要時(shí)也可選用上臂或背部皮膚。具體試驗(yàn)方法可分為皮內(nèi)試驗(yàn)（intracutaneoustest）、挑刺試驗(yàn)（pricktest）和斑貼試驗(yàn)（patchtest）。
皮內(nèi)試驗(yàn)
將試驗(yàn)抗原與對(duì)照液各0.02～0.03ml用皮試針頭分別注入皮內(nèi)（不是皮下），使局部產(chǎn)生一個(gè)圓形小丘。當(dāng)同時(shí)試驗(yàn)多種抗原時(shí)，相互間至少間隔4cm，以免強(qiáng)烈反應(yīng)時(shí)互相混淆結(jié)果。皮內(nèi)試驗(yàn)的敏感性比其他皮膚試驗(yàn)高，所用抗原應(yīng)適當(dāng)稀釋?zhuān)悦獬霈F(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)；當(dāng)高可疑性抗原出現(xiàn)陰性結(jié)果時(shí)，應(yīng)逐漸加大抗原濃度進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)。皮內(nèi)試驗(yàn)是最常用的皮膚試驗(yàn)，應(yīng)用范圍也很廣，幾乎各類(lèi)抗原及各型反應(yīng)都可用皮內(nèi)試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)定，只是不同類(lèi)型的反應(yīng)觀察結(jié)果的時(shí)間和判定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)不所不同。
挑刺試驗(yàn)
也稱(chēng)點(diǎn)刺試驗(yàn)或刺痕試驗(yàn)。將試驗(yàn)抗原與對(duì)照液分別滴于試驗(yàn)部位皮膚上，用針尖透過(guò)液滴或在皮膚上輕輕地挑刺一下，以刺破皮膚但以不出血為度；1min后拭（吸）去抗原溶液。同時(shí)試驗(yàn)多種抗原時(shí)，千萬(wàn)注意不要將不同的抗原液交叉混合，以免出現(xiàn)假陽(yáng)性。挑刺試驗(yàn)主要用于型變態(tài)反應(yīng)，該法雖比皮內(nèi)試驗(yàn)法敏感性稍低，但假陽(yáng)性較少，與臨床及其他試驗(yàn)的相關(guān)性較強(qiáng)。劃痕試驗(yàn)（scratchtest）是挑刺試驗(yàn)的一個(gè)變型，用三棱針或注射器針頭在皮膚劃一條或多條約1cm長(zhǎng)的創(chuàng)痕。因?yàn)閯澓鄣妮p重與長(zhǎng)短難于掌握一致，故不常用。
斑貼試驗(yàn)
將試驗(yàn)抗原直接貼敷于皮膚表面的方法。試驗(yàn)抗原為軟膏時(shí)可直接涂沫在皮膚上；如為固體物時(shí)可用蒸餾水混合或浸濕后涂敷于皮膚上；如為水溶液則浸濕紗布后敷貼于皮膚上。所用抗原濃度以不刺激皮膚為原則，涂敷范圍以0.5～1cm為宜。涂敷后蓋以油紙或玻璃紙，用紗布或繃帶固定；如有明顯不適感可隨時(shí)打開(kāi)查看，并進(jìn)行適當(dāng)處理。斑貼試驗(yàn)主要是檢測(cè)Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，敏感程度雖然不太高，但假陽(yáng)性較少，結(jié)果的可信度大。
5、判定分析
1．Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在抗原刺激后20～30min內(nèi)觀察結(jié)果。挑刺試驗(yàn)的陽(yáng)性反應(yīng)以紅暈為主，皮內(nèi)試驗(yàn)的陽(yáng)性反應(yīng)則以風(fēng)團(tuán)為主，判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表24-2。
皮試
皮試
表24-2 速發(fā)型皮膚試驗(yàn)的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)
反應(yīng)程度 皮內(nèi)試驗(yàn) 挑刺試驗(yàn)
－ 無(wú)反應(yīng)或小于對(duì)照 無(wú)反應(yīng)或小于對(duì)照
+ 風(fēng)團(tuán)3～5min，紅暈<20mm 紅暈>對(duì)照，≤20nm
++ 風(fēng)團(tuán)6～9mm，伴紅暈 紅暈>20mm，無(wú)風(fēng)團(tuán)
+++ 風(fēng)團(tuán)10～15mm，伴紅暈 紅暈伴有風(fēng)團(tuán)
++++ 風(fēng)團(tuán)>15mm，紅暈伴偽足 紅暈伴偽足和風(fēng)團(tuán)
2．Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)在接觸抗原后48～72h內(nèi)觀察結(jié)果。皮內(nèi)試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果以紅腫和硬結(jié)為主，斑貼試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果以紅腫和水皰為主。判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表24-3。
表24-3 遲發(fā)型皮膚反應(yīng)試驗(yàn)的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)
反應(yīng)程度 皮內(nèi)試驗(yàn) 斑貼試驗(yàn)
－ 無(wú)反應(yīng)或小于對(duì)照 無(wú)反應(yīng)或小于對(duì)照
+ 僅有紅腫 輕度經(jīng)腫，搔癢
++ 紅腫伴硬結(jié) 明顯紅腫，時(shí)有紅斑
+++ 紅腫，硬結(jié)，水皰 紅腫伴豆疹，水皰
++++ 大皰或（和）潰瘍 紅腫，水皰伴潰瘍
有時(shí)候，機(jī)體對(duì)某變應(yīng)原可能同時(shí)存在多種類(lèi)型的反應(yīng)。例如在做青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)，30min內(nèi)觀察呈陰性反應(yīng)，但在5～8h可能會(huì)出現(xiàn)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，反應(yīng)的外觀現(xiàn)象介于Ⅰ型與Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)之間；甚至還可能出現(xiàn)型變態(tài)反應(yīng)。
3．假性結(jié)果在一定條件下，皮膚反應(yīng)的結(jié)果可能與機(jī)體的實(shí)際情況不符，即出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性等不真實(shí)的結(jié)果。
出現(xiàn)假陰性的常見(jiàn)原因有：
①試驗(yàn)抗原的濃度過(guò)低，或者因各種原因失效；
②試驗(yàn)時(shí)正服用免疫抑制劑或抗組胺藥物（后者可通過(guò)設(shè)立組胺陽(yáng)性對(duì)照而判斷出來(lái)；
③操作誤差，例如皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)注射過(guò)深進(jìn)入皮下，注入抗原量過(guò)少等；
④皮試季節(jié)選擇不當(dāng)，例如花粉季節(jié)過(guò)后，抗花粉抗體水平可下降。
出現(xiàn)假陽(yáng)性的常見(jiàn)原因有：
①試驗(yàn)抗原不純，在提取、配制，甚至在試驗(yàn)過(guò)程中被其他抗原污染，引起交叉反應(yīng)；
②試驗(yàn)溶液配制不當(dāng)，過(guò)酸或過(guò)堿都會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生非特異性刺激；
③皮膚反應(yīng)性過(guò)強(qiáng)，例如被試者患有皮膚劃痕癥，或者有既往過(guò)敏的痕跡等；
④操作不當(dāng)，例如注入少量空氣也可出現(xiàn)假陽(yáng)性。
6、應(yīng)用與評(píng)價(jià)
皮膚試驗(yàn)屬于活體試驗(yàn)，雖然影響因素眾多，卻能反應(yīng)機(jī)體各種因素綜合作用的實(shí)際免疫狀態(tài)；并且簡(jiǎn)單易行，結(jié)果的可信度大；這些優(yōu)點(diǎn)是其他方法難以替代的，所以在臨床和防疫工作中都經(jīng)常應(yīng)用。
1．尋找變應(yīng)原變態(tài)反應(yīng)防治的重要原則之一是回避變應(yīng)原，而回避的前提是明確變應(yīng)原，確定變應(yīng)原的常用方法便是各種類(lèi)型的皮膚試驗(yàn)。例如支氣管哮喘和蕁麻疹等均可用皮膚試驗(yàn)來(lái)。但食物過(guò)敏與皮膚試驗(yàn)的相關(guān)性較差，這可能是因?yàn)槭澄锏目乖崛∫号c腸吸收的物質(zhì)有所不同，或食物過(guò)敏并非IgE所介導(dǎo)；而且，食物過(guò)敏的變應(yīng)原容易發(fā)現(xiàn)，一般不必作皮膚試驗(yàn)。
2．預(yù)防藥物或疫苗過(guò)敏對(duì)患者首次注射某批號(hào)的青霉素、鏈霉素或其它易過(guò)敏藥物之前，必須做過(guò)敏試驗(yàn)；如果患者呈陽(yáng)性反應(yīng)（即使是可疑陽(yáng)性），就應(yīng)更換其他抗生素。注射導(dǎo)種抗血清（例如抗破傷風(fēng)血清和抗狂犬病血清）前也必須做過(guò)敏試驗(yàn)，如果呈陽(yáng)性反應(yīng)就需要換用精制抗體；或進(jìn)行脫敏治療（少量多次注射，使抗原逐漸中和血液中的抗體）。
3．評(píng)價(jià)宿主細(xì)胞免疫狀態(tài)在可疑免疫缺陷病、腫瘤或器官移植進(jìn)，了解患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)對(duì)疾病診斷和預(yù)后判斷都有重要意義。這種情況下可以使用共用抗原結(jié)核菌素（OT或PPD）或雙鏈酶（SD-SK）進(jìn)行皮膚試驗(yàn)；或使用人工合成的二硝基氯苯（DNCB）或二硝基氟苯（DNFB）等先進(jìn)行致敏再作皮膚試驗(yàn)，這樣可消除抗原接觸史不同所致的誤差。
4．傳染病的診斷對(duì)某些可疑的傳染病，用某種病原體的特異性抗原進(jìn)行皮膚試驗(yàn)可以起到診斷或鑒別診斷的作用。例如對(duì)布氏菌病和軟下疳等細(xì)菌感染、對(duì)某些病毒感染和真菌感染、以及某些寄生蟲(chóng)感染均有一定的意義另外，還有一些反應(yīng)機(jī)制不同于變態(tài)反應(yīng)的中和性皮膚試驗(yàn)，例如診斷白喉的錫克（Schick）試驗(yàn)和診斷猩紅熱的狄克（Dick）試驗(yàn)等。
7、需要做皮試的藥物
需要做皮試的藥物分為兩種類(lèi)型：一類(lèi)是按規(guī)定必須做皮試的藥物；一類(lèi)是特定情況下才需要做皮試的藥物。必須做皮試的藥物還包括兩種情況：一種是常規(guī)皮試藥物，包括青霉素類(lèi)（注射和口服劑型）、鏈霉素、結(jié)核菌素、破傷風(fēng)抗毒素血清、鹽酸普魯卡因、細(xì)胞色素C、有機(jī)碘造影劑、門(mén)冬酰胺酶。無(wú)論藥品說(shuō)明書(shū)中是否說(shuō)明要做皮試，這些藥物在使用前必須做皮試。另一種是容易過(guò)敏的藥品，而藥品說(shuō)明書(shū)中又要求做皮試的藥品（非常規(guī)皮試藥物）如：中諾嘉林（頭孢噻酚鈉；力芬也是頭孢噻酚鈉，但說(shuō)明書(shū)沒(méi)有要求做皮試）、清開(kāi)靈（凍干粉針）、益替欣（頭孢替唑鈉）、糜蛋白酶、維生素B1注射液、胸腺肽注射液（過(guò)敏體質(zhì)者需做皮試）。
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